Миома на матката

ПАТОГЕНЕЗА

  • Генетични фактори
    • При 40-50% се доказват генетични аномалии в хромозоми 6, 7, 12, 14 и 15.
    • Известни са над 145 гена, които експресират различни растежни и супресивни фактори, детерминиращи развитието на миомата.
    • В преобладаващата част от миомните възли се наблюдава повишена експресия на гените CTGF и CYR61 (промотори на ангионеогенезата), докато нивото на COL4A2 е повишено (прекурсор на ангиогененния инхибитор canstatin).
    • Не се наблюдава промяна в експресията на гените, кодиращи хормонални рецептори и рецепторни кофактори.

Според водещите съвременни автори миомния фенотип не е директно свързан с хормонални фактори, а с нарушения в регулацията на гените, кодиращи продукцията на екстрацелуларния матрикс.

  • Растежни фактори
    • Базален фибробластен РФ
    • Епидермален РФ
    • Съдов ендотелен РФ
    • Тромбоцитен РФ
    • Тумор некрозис фактор
    • Супресорен протеин р-53
    • Други
  • Хормонални фактори
За Против

Развиват се в продуктивна възраст

Протективно влияние на бременността

Постменопаузален регрес

Липса на редукция в размера при поставена LNG-IUS

Нарастване по време на бременност и ХЗТ

Ненарастване по време на бременност

Намаляване на размера по време на лечение с GnRH агонисти

 
  • Хормонални фактори
    • Основна роля в пери- и постменопаузата игрят не циркулиращите естрогени (Е), а in loco синтезата на Е в миомните възли.
    • Това се дължи на високото съдържание в миомните клетки на ензима ароматаза, която катализира интерконверсията андростендион–тестостерон-естрон–естрадиол.
    • В менопаузата нивото на плазмения андростендион е достатъчно за да активира ароматазата, поради което локалната продукция е осигурена за дълъг период от време.

РИСКОВИ ФАКТОРИ

  • Ранно менархе -(преди 11 години), както и брой години от менархе до  менопауза
  • Възраст по време на първото раждане и години след последното раждане до менопаузата
  • Брой бременности и особено раждания - (поради активното тъканно ремоделиране в пуерпералния   период)
  • Дългогодишна употреба на орална контрацепция
  • ХЗТ
  • Жени с повишено тегло, хипертония, диабет
  • Жители на добре развити страни

КЛАСИФИКАЦИЯ

  • Интрамурални
  • Субсерозни
    • Интраабдоминални
    • Интралигаментарни
    • Педикулизирани
  • Субмукозни
    • Интракавитарни
    • Педикулизирани

ВТОРИЧНИ ПРОМЕНИ

  • Атрофични (регрес след бременност или в периода на менопаузата)
  • Хиалинна дистрофия
  • Кистична дистрофия (pseudocystoma oedematosum, myoma lymphagiectaticum, myoma teleangiectaticum и др.)
  • Калцификация (предимно при субсерозните възли)
  • Некроза (резултат от остри циркулаторни нарушения – торзия на педикулизиран възел, тромбоза на хранещи съдове)
  • Възпалителни промени (най-често при субмукозни възли, след вътрематочни манипулации)
  • Малигнена трансформация (риск от развитие на лейомиосарком – 21/1 000 000)

КЛИНИЧНА КАРТИНА

По-малко от 25% се манифестират клинично, но маточната миома се характеризира със значими здравни, социално-психологически и икономически последици.
Симптоми:

  • Менорагии (най-вече при интрамуралните възли. Основен проблем при тази локализация е наличието на широки съдови анастомози между съдовете в миомния възел и подлежащия ендометриум).
  • Дисменорея - Често срещан симптом при интрамурални и субмукозни възли, поради необходимостта от по-силни и продължителни контракции за евакуиране на вътрематочното съдържимо.
  • Тазов дискомфорт, тежест, болка в кръста - Характерен при миоми с размери ~ 12-14г.с., разтягащи утеринните лигаменти и при наличие на венозен тазов застой.
  • Остра абдоминална болка - Почти винаги е белег на сериозно усложнение. Най-често съпътства торзия на педикулизиран възел. Болката има два компонента:
    • Първичен (неврален)
    • Вторичен (съдов) – при торзия на 90-1200 от венозен застой, а при > 1800 от блокаж на артериален съд и некроза
  • Болка ниско в коремната област - Може да наподобява маточни контракции и е свързана предимно с наличие на “израждащ” се педикулизиран субмукозен миомен възел.

ДИАГНОЗА

  • Анамнеза и бимануална палпация
  • Ехография
  • Компютърна томография
  • Ядрено-магнитен резонанс (ЯМР)
  • Пробно сепарирано абразио
  • Хистероскопия
  • Лапароскопия
  • Транскутанна и/или трансцервикална тънкоиглена биопсия

ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА

ЛЕЧЕНИЕ

  • Медикаментозно лечение
    • НСПВ средства
    • Неспецифични хемостатици и утеростоници
      • опасност от некротизиране на миомния възел
    • Орални контрацептиви
    • Андрогени
      • главно в исторически аспект (анти-Е ефект, с което се намалява менорагията, но водят до поява на акне, засилване на окосмяването, нарушения в липидния профил и хиперкоагулубилитет)
    • Прогестини
      • под формата на LNG-IUS се постига аменорея в 40% от случаите, редукция в размера на възлите. Алтернатива на хирургично лечение в перименопаузата при водещ симптом менометрорагия и анемия.
    • Антипрогестини (напр. Mifepristone)
      • в доза 5-50 мг./24ч., в продължение на 3 до 6 месеца, при симптомни пациенти:
        - обемът на матката намалява с до 27-49%
        - обемът на миомата намалява с до 26-74%
        - аменорея при 63-100% от пациентите
        - не нонижава костната плътност
        - ендометриална хиперплазия в до 28%
    • Селективни прогестерон-рецепторни модулатори (напр. Asoprisnil)
    • Селективни естроген-рецепторни модулатори - SERM (напр. Raloxifene)
      • в доза 60 мг/24ч. има мощен анти-Е ефект върху ендо- и миометриума.
        - обемът на миомата намалява с до 50-84%
        - не нонижава костната плътност
        - може да влоши вазомоторните симптоми
    • GnRG агонисти
      • най-добре проучени. Прилагат се при:
        - перименопаузални пациенти с контраиндикация за оперативна намеса, с FSH > 25mUI/ml в ранната пролиферативна фаза
        - предоперативно третиране с цел намаляване на времетраенето на манипулацията и редукция на кръвозагубата
    • GnRH антагонисти (напр. Cetrorelix)
      • директно блокират GnRH-рецепторите, имат бързо действие
    • Perfenidone
      • прилага се за блокиране на продукцията на фиброидна тъкан
    • Interferon
      • намалява серумните нива на фибробластния РФ, блокира ангионеогенезата, намалява размера на миомата и ограничава кървенето
    • Ароматазни инхибитори (напр. Fadrozole, Letrozole)

  • Хирургично лечение
    • Според последните препоръки на ACOG от 2008г., критериите за оперативно лечение при миома са следните:
      • асимптомни М, палпиращи се през корема (дискусионен)
      • ексцесивни кръвотечения, водещи до вторична анемия
      • тазов дискомфорт и/или болка, каузално свързани с миома на матката
      • симптоми от притискане на съседни органи

  • Минимално инвазивна хирургия
    • Екстирпация на “израждащ” се миомен възел
    • Оперативна хистероскопия
      • при субмукозни възли с размери < 6см. и/или тежки менорагии
        - бърз, ефективен, амбулаторен метод, икономически изгоден
        - усложненията са предимно локални термични травми (0.3%), перфорация (1.5%), значимо кървене (2.4%)
    • Лапароскопия
      • Класическа лапароскопска миомектомия
        - показани са субсерозни или интрамурални възли с размери до 8-10 см.
      • Роботизирана миомектомия


      Предимства

      Недостатъци

      По-малко усложнения

      Продължителност и сложност на операцията

      По-малко адхезии

      По-трудно сутуриране

      Намален болничен престой

      Повишен риск от руптура в областта на цикатрикса

      По-бързо възстановяване

      Опасност от дисеминиране на процеса при морселация (в случаите с малигнизация)



      • Миолиза – използват се различни видове енергия за деструкция на възела:
      биполярна коагулация Постига се в 60-70% пълна, в 20% частична редукция на симптомите;
      Миомните възли намаляват размера си с 50-57% до 6-я месец
      лазерна миолиза
      радиофреквентна аблация
      криодеструкция

      Методът не се препоръчва при жени с репродуктивни намерения поради опасност от руптура на матката в областта на третирания локус

    • биполярна оклузия на утеринните съдове

    • освен ствола на a. uterina се коагулират и овариално-утеринните анастомози. 6 месеца след интервенцията обемът на матката е редуциран с 37%, на възела с 36% а субективните оплаквания с 50%


  • Емболизация на утеринните артерии (UAE)
    • Индикации:
      - При желание за запазване на матката
      - Наличие на контраиндикация за оперативно лечение
      - Неефективни предшестващи оперативни интервенции
    • Абсолютни контраиндикации:
      - Тазова инфекция
      - Бременност
    • Относителни контраиндикации:
      - Педикулизирани миомни възли
      - Миоми с диаметър > 15 см
      - Репродуктивни намерения
      - Предшестваща лъчетерапия в областта на малкия таз
      - Активен васкулит
      - Бъбречна недостатъчност и др.
  • Емболизация на утеринните артерии (UAE)
  • Постига се пълна оклузия на кръвотока в a. uterina посредством емболни партикули, стаза и тромбоза в съдовете на миометриума с резултат мощна исхемия и вторична контрактура на миометриума.
    Няколко часа по-късно започва процес на тромболиза и възстановяване на маточната перфузия.
    Поради специфичната си ангиоархитектоника миомните възли изпадат в остра и трайна исхемия, водеща до необратими дегенеративни клетъчни изменения.

  • Процедури изпълнявани под MRI контрол:
    • Лазерна термоаблация на миомен възел
      - перкутанно се аплицират 4 игли, през които се въвеждат оптични фибри за провеждане на лазерния лъч. С помощта на термично картографиране се следи за достигането на необходимата за деструкция температура от 550
    • Криоаблация на миомен възел
      - същата техника с използване на сонда, охладена до температура -1800
  • Миомектомия
  • Абдоминална хистеректомия
    • тотална
    • супрацервикална
    • аднексектомия
  • Вагинална хистеректомия
  • Лапароскопска хистеректомия
    • тотална лапароскопска хистеректомия
    • супрацервикална лапароскопска хистеректомия
    • вагинално-асистирана лапароскопска хистеректомия
    • роботизирана лапароскопска хистеректомия
  • Неинвазивна хирургия
    • Аблация с високоинтензивен фокусиран ултразвук
      - Извънтелесно генериране на високочестотна ултразвукова вълна, която транскутанно преминава в тялото и се фокусира прецизно в таргетната зона, като предизвиква локално клетъчна смърт чрез тъканни вибрации. Извършва се под контрола на ЯМР, в реално време и амбулаторни условия.
      - В момента технологията се прилага в 16 центъра по света, в различен етап на клинично проучване. Според докладваните данни ~ 70% от пациентите съобщават за статистически значимо подобрение в свързаната с М симптоматика.

“Изкуството на прецизния оператор включва не само перфектни технически умения, но и правилен подбор на пациенти, точен избор на индикации и на най-подходящия за всеки конкретен случаи оперативен подход”.

Литература:
1. “Избрани глави от гинекологичната практика”, II-ри том, ИК “Фотон & АЯ”, 2007
2. “Management of uterine fibroids”, Agency for Healthcare & Quality, Jan 2001
3. “Clinical recommendations on the use of uterine artery embolisation in the management of fibroids”, Royal College of Radiologists & Royal college of Obstetricians and Gynecologists, 2000
За подготовката на този материал са използвани и други литературни източници, които могат да бъдат предоставени при поискване.

д-р П. Игнатов,
Втора САГБАЛ “Шейново” ЕАД

 

<<към стари теми от архив .